Imputabilidad en las enfermedades mentales

 

CAPITULO   CATORCE

 IMPUTABILIDAD EN LAS ENFERMEDADES MENTALES

 

Jorge Núñez de Arco. El Informe Pericial en Psiquiatría Forense. Ed. Universidad San Francisco Xavier de Chuquisaca. Sucre. 2007: 164-189

 

1.- INTRODUCCIÓN

 

Probablemente la privación de libertad,  haya sido usada en primer lugar para los dementes y posteriormente para los delincuentes. Y solo es a partir del siglo XIX, que se hace una diferencia entre el demente enfermo y el delincuente,  se empieza a pensar que el loco delincuente no debía ser enjuiciado ni como loco, ni como delincuente. Hay tantas historias en los psiquiátricos en los que algún demente, quedo instalado en un psiquiátrico por un robo pequeño, “cumpliendo una condena” de por vida.

 

La imputabilidad en las enfermedades mentales, esta supeditada a lo que en el capitulo anterior se ha descrito, es decir la capacidad de ser culpable, o modernamente de la capacidad de responder al reproche. Basadas, ambas en que el sujeto debe cumplir los requisitos psico-biologicos. Si esta enfermo mentalmente no reúne dichos requisitos.

 

Por otra parte hay necesidad de ceñirnos a algún tipo de clasificación de las enfermedades mentales, en orden a poder hablar un lenguaje común, no solo entre médicos, psicólogos, forenses, sino en relación a los informes periciales y su defensa en juicio oral. Por lo que debemos advertir que existe por una parte:

 

a) DSM IV. El Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, se trata de un Manual elaborado por el comité de la Asociación de Psiquiatria Americana (APA), en consenso con infinidad de psiquiatras de todo el mundo. Es de uso frecuente y obligado.

 

b) CIE 10. Clasificación de los Trastornos mentales y del Comportamiento, también surge del consenso entre multitud de médicos. Y es una publicación de la Organización Mundial de la Salud. (OMS) Es también, de uso frecuente y obligado.

 

Las diferencias entre ambas clasificaciones son pequeñas e irrelevantes. El DSM IV, presenta una estructura multiaxial y solo contempla las enfermedades mentales. La CIE-10  abarca todas las enfermedades y solo, en su capitulo V, se tocan las enfermedades mentales. Pero en el Manual que ha editado la editorial Masson, se encuentran ambas clasificaciones en las enfermedades mentales, con su respectivo código, al lado del diagnostico y se puede ver que no hay diferencias fundamentales.

 

De modo que todo informe pericial debe tener en sus conclusiones el diagnóstico con una referencia al código de clasificación Internacional o al DSM-IV. Para que podamos  hablar un lenguaje común y de actualidad. No se puede seguir utilizando terminología que no este enmarcada en la DSM IV o en la CIE-10

Posemos clasificar los distintos trastornos mentales en las siguientes categorías:

 

                   1.- Psicosis. Esquizofrenia y trastornos delirantes

                   2.- Neurosis. Trastornos neuróticos y somatoformes

                   3.- Depresiones. Trastornos del estado de animo.

                   4.- Trastornos mentales orgánicos

                   5.- Trastornos debidos al consumo de drogas y alcohol

                   6.- Trastornos de la personalidad

 

Imputabilidad, es la posibilidad de atribuirle una culpa a una persona, un delito, una acción y es parte integrante de la culpabilidad, radica en la posibilidad que tenía el sujeto de pensar, querer y obrar de una manera distinta a la que actuó infringiendo la ley.

 

La imputabilidad referida a las enfermedades mentales, es la capacidad psíquica de una persona de comprender la antijuridicidad de su conducta y de no adecuar la misma a esa comprensión.

 

Para definir la Inimputabilidad es preferible seguir lo que dice el artículo 17 del Código Penal:

Artículo 17º. Del Código Penal. (INIMPUTABILIDAD). Está exento de pena el que en el momento del hecho por enfermedad mental o por grave perturbación de la conciencia o por grave insuficiencia de la inteligencia. No pueda comprender la antijuridicidad de su acción o conducirse de acuerdo a esta comprensión.

 

Artículo 18º. Del Código Penal.  (SEMI-IMPUTABILIDAD). Cuando las circunstancias de las causales señaladas en el Artículo anterior no excluyan totalmente la capacidad de comprender la antijuridicidad de su acción o conducirse de acuerdo a esta comprensión, sino que la disminuyan notablemente, el juez atenuará la pena conforme al Artículo 39 o decretará la medida de seguridad más conveniente.

 

Y en relación a las medidas de seguridad:

TÍTULO IV del CODIGO PENAL       LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

  CAPÍTULO ÚNICO

 

Articulo 79.- (MEDIDAS DE SEGURIDAD).- Son medidas de seguridad: 

1. El internamiento, que puede ser en manicomios o casas de salud, en un establecimiento educativo adecuado, en una casa de trabajo o de reforma, o en una colonia agrícola. 

2. La suspensión o prohibición de ejercer determinada industria, impuesta, salvo el caso en que por razones de seguridad sea comercio, tráfico, profesión, cargo, empleo, oficio o autoridad, necesario prolongarla. 

3. La vigilancia por la autoridad. 

4. La caución de buena conducta. 

  

Articulo 80.- (INTERNAMIENTO).- Cuando el imputado fuere declarado inimputable y absuelto por esta causa conforme al ARTICULO 17, el juez podrá disponer, previo dictamen de peritos, su internación en el establecimiento correspondiente, si por causa de su estado existiere el peligro de que se dañe a sí mismo o dañe a los demás. 

Si no existiere un establecimiento adecuado, la internación del inimputable se hará en el que más aproximadamente pueda cumplir este fin o se lo dejará en poder de su familia, si a juicio del juez aquella ofreciere garantía suficiente para el mismo fin. 

Esta internación durará todo el tiempo requerido para la seguridad, educación o curación. 

Cada dos años, el juez se pronunciará de oficio sobre el mantenimiento, la modificación o cesación de la medida, sin perjuicio de poderlo hacer en cualquier momento, requiriendo previamente en todo caso los informes pertinentes y el dictamen de peritos. 

  

Articulo 81.- (INTERNAMIENTO DE SEMI-IMPUTABLES).- El semi-imputable a que se refiere el ARTICULO 18 podrá ser sometido a un tratamiento especial si así lo requiriere su estado o se dispondrá su transferencia a un establecimiento adecuado. 

Esta internación no podrá exceder del término de la pena impuesta, salvo el caso en que por razones de seguridad sea necesario prolongarla. 

El tiempo de la internación se computará como parte de la pena impuesta. 

Podrá también el juez disponer la transferencia del internado a un establecimiento penitenciario, si considera innecesario que continúe la internación, previos los informes del director del establecimiento y el dictamen de los peritos. 

 

La culpabilidad es la reprochabilidad de la conducta de una  persona imputable y responsable, que pudiendo haberse conducido de una manera no lo hizo, por lo cual el juez le declara merecedor de una pena.

 

2.- IMPUTABILIDAD EN LAS PSICOSIS

 

En principio, el nombre de Psicosis, de forma cotidiana; se aplica a todas las enfermedades mentales. Es una enfermedad mental severa, con profunda alteración de la personalidad. La psicosis está caracterizada por una conducta no realista que rompe la mayor parte, si no todas, las formas de adaptación y que desorganiza gravemente la personalidad. (Freddman y cols, 1982) El adjetivo psicótico, se aplica cuando existe una alteración grave del juicio de la realidad. ([1])

 

Actualmente se habla de Esquizofrenia.  El término esquizofrenia es relativamente nuevo, aunque la enfermedad en sí no había pasado desapercibida en el pasado, Morel (1852) decía de quienes lo padecían, eran dementes precoces “afectos de estupidez desde su más temprana edad”. Porque su inicio siempre es precoz, alrededor de los 17 a 25 años.([2])

 

Bleuler (1911) utiliza el concepto de esquizofrenia entendiéndola como una escisión de lo psíquico, un proceso de dislocación que alteraría la capacidad asociativa del sujeto y que lo conduce a una interiorización de la vida psíquica y pérdida de los contactos sociales.

 

La esquizofrenia estar caracterizada por la escisión de la personalidad, el pensamiento está alterado tanto en su curso (fragmentación, interceptación, robo, etc.) como en su contenido (alucinaciones, ideas y ocurrencias delirantes) hay una pérdida de contacto con la realidad (una incapacidad de entender la realidad y adaptarse a sus exigencias). Otras características son la negación de la enfermedad, alteración del sentido de sí mismo, cambio en las emociones, aislamiento. Presentan una falta de contacto afectivo con otras personas. Y por otra parte, “la irrupción de un mundo interior sobrecargado de fantasías desiderativas y, a veces, ideas delirantes de persecución que implican un apartarse del mundo real” ([3]).  Afecta al 1% de la población y aún no se conocen las causas que la desencadenan.

 

La esquizofrenia dependiendo de la sintomatología predominante se puede dividir en:

·                                Esquizofrenia paranoide

·                                Esquizofrenia catatónica

·                                Esquizofrenia Hebefrenica

·                                Esquizofrenia Indiferenciada

·                                Esquizofrenia residual

·                                Esquizofrenia simple

·                                Trastorno esquizofreniforme

 

Por ejemplo en la Esquizofrenia paranoide, hay un predominio de la preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. Con una temática de persecución.

 

Todos los cuadros psicóticos en principio no tienen capacidad de culpa, serian inimputables ya que el conocimiento de la realidad está distorsionado. Por tanto dichos cuadros se ajusta al paradigma de la enajenación.

 

No obstante conviene hacer una valoración cuidadosa acerca de cada caso concreto, cuando el sujeto esta en la fase delirante, se encuentra en “su mundo delirante”, no hay contacto con la realidad, por lo que no puede haber una  capacidad de conocer lo que hace ni de una capacidad para el reproche. Pero una vez remitido el brote psicótico de forma natural o mediante la medicación, la sintomatología delirante ha desaparecido y su capacidad de reproche existe, aunque minimizada, porque tiene contacto con la realidad. Por tanto hablaríamos de una semiimputabilidad. Su condena en ese caso debería cumplirla en un  Centro Psiquiátrico de acuerdo al articulo 81 del C.P.

 

De manera similar, hay que nombrar a las llamadas psicosis reactivas breves, reacciones esquizofrénicas y trastornos esquizofreniformes que dada su brevedad y remisión estarian dentro del concepto de semiimputablidad. Y que estar descritas en las clasificaciones internacionales. Sin embargo son de uso frecuente los siguientes términos, que los nombramos, aunque no están incluidos como tales en la clasificación internacional

 

Psicosis traumatica:   Trastorno psicótico del que se aceptan dos tipos: Primario: debido esencialmente al trauma craneal. Secundario: debido al traumatismo general y otros factores añadidos. Habitualmente es un cuadro de tipo agudo, que presenta formas patológicas muy variables y se acompaña de síntomas neurológicos y físicos.

 

Psicosis organica:   Síndrome clínico producido por una lesión que afecta al funcionamiento cerebral y que cursa con acusado deterioro de la orientación, la memoria, la comprensión, la habilidad para el cálculo, la capacidad de aprendizaje y el juicio. factores acompañantes, de no menos relieve clínico, suelen ser: labilidad afectiva, superficialidad, alteraciones del humor, mengua de normativa ética, acentuación de rasgos preexistente de la personalidad, disminución de la capacidad de tomar decisiones, etc. el proceso tiende a dejar defecto psíquico (demencia). Se puede considerar dentro de este apartado el Trastorno orgánico de la personalidad, según el DSM IV,

 

Psicosis reactiva:   Trastorno mental de tipo psicótico, para el que se acepta una etiología psicógena, atribuible en gran parte o enteramente, a una reciente experiencia de la vida del sujeto, generalmente de tipo traumatico.

 

Psicosis de Korsakoff:   Síndrome mental asociado habitualmente al alcoholismo (existe una forma no alcohólica) y caracterizado por confusión, desorientación y severos trastornos de la memoria (amnesia reciente), confabulación (las lagunas de recuerdos perdidos se rellenan de contenidos fabulados, inventados) generalmente acompañado de una neuritis periférica.

 

Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia en DSM IVTC \l3 "diagnóstico de esquizofrenia en DSM IV

 

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

(1) ideas delirantes

(2) alucinaciones

(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)

(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

 

Capacidad legal en las psicosisTC \l3 "Capacidad en las psicosis

 

Las formas crónicas de esquizofrenia deben llevar a la incapacitación del enfermo ya que estos enfermos tienen afectados el mundo de los valores en una gran medida y además su sintomatología psicótica dificulta su contacto con la realidad (El enfermo crea un complejo sistema lógico pero partiendo de premisas falsas y termina por sentirse víctima de ciertas persecuciones o bien valorando excesivamente sus propias capacidades) y da lugar a un gran rango de conductas desadaptativas.

 

En caso de trastornos psicóticos no crónicos, en caso de duda debe proponerse una incapacitación parcial o transitoria, dejando abierta la posibilidad de recapacitar al enfermo en el futuro. En algunas paranoias (trastorno delirante) cabría la posibilidad de una incapacitación,  dada la tendencia a los pleitos que presenta este tipo de enfermos.

Todos los cuadros psicóticos en principio anulan la imputabilidad ya que el conocimiento de la realidad está distorsionado. Por tanto dichos cuadros se ajusta al paradigama de la enajenación.

No obstante conviene hacer una valoración cuidadosa acerca de cada caso concreto, ya que por ejemplo en muchos casos una vez remitido el brote psicótico y con ello la sintomatología delirante, el sujeto puede cometer una acto delictivo del que en principio sería imputable, aunque está claro que en estos casos la pena se cumpliría en un Centro Psiquiátrico.

 

3.- IMPUTABILIDAD EN LAS NEUROSIS

 

Neurosis es un trastorno psíquico sin una alteración orgánica demostrable, en la cual el juicio de la realidad se halla conservado y hay lucidez. Las personas neuróticas son conscientes de su enfermedad, ya que reconocen sus síntomas, de los que la angustia es el más importante. Desde el punto de vista del psicoanálisis, las manifestaciones neuróticas son el resultado de conflictos inconscientes entre varias fuerzas impulsivas y defensivas, cuya distribución no ha sido exitosa. Los cuadros neuróticos se producen como consecuencia de conflictos en la estructura psíquica de la persona. Dichos conflictos son inconscientes. Aunque las causas son inconscientes, poco tiempo antes de la aparición del cuadro puede observarse que ha ocurrido un hecho de cierta significación, como la pubertad, embarazo, adolescencia, fallecimiento de un ser querido, divorcio, etc.

 

El término neurosis, fue  utilizado por primera vez por el médico escocés Cullen en 1769 en el sentido de “enfermedad nerviosa”. Freud y el psicoanálisis plantearon las neurosis desde un punto de vista psicodinámico.

 

Para López Ibor: Todo estado neurótico está montado inicialmente sobre la angustia vital o angustia endógena, que es un sentimiento vital distinto cualitativamente de las vivencias normales de angustia, en las que figuran el miedo reactivo ‑equiparable a la forma psíquica y reactiva de la angustia, ya que un sentimiento propiamente angustioso de carácter psíquico y de origen reactivo no existe‑ y la angustia metafísica, espiritual o existencial.

 

La etiopatogenia de las neurosis es fundamentalmente psicológica, excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por crisis de angustia y posiblemente algunas formas de fobia social, donde está acreditado el papel de un sustrato biológico mórbido. En general se trata de un trastorno dimensional, de curso fluctuante, donde el sujeto no pierde el juicio de la realidad. La constelación de síntomas varía desde la angustia, la alteración de las conductas instintivas y los síntomas somáticos. Se puede hablar de neurosis nuclear cuando la personalidad del sujeto presenta una importante conflictividad interna, y de reacción neurótica si la exigencia exterior supera a la capacidad de adaptación de un sujeto que no tiene una personalidad de base muy conflictiva.

 

En las actuales clasificaciones diagnósticas el término neurosis ha desaparecido, centrándose en consideraciones clínicas y descriptivas, incluyéndola dentro de los llamados “Trastorno de ansiedad” y “Trastornos somatomorfos”.

 

También debemos hablar del Trastorno por estrés postraumático, que no esta en relación a la imputabilidad, pero si esta incluida en este apartado. (Trastorno por estrés postraumáticoTC \l3 "Trastorno por estrés postraumático. de F43.1 [309.81]) Son neurosis como consecuencia de un accidente, entrarían dentro de la esfera de los daños, o secuelas de vivencias traumáticas.

 

En las neurosis casi nunca se ve afectada la capacidad de obrar y de entender los actos que se llevan a cabo, por lo que reducción de la imputabilidad solo suele darse en escasas circunstancias, en las que las neurosis tienen un carácter grave o se complican por ejemplo con el consumo de alcohol y sustancias tóxicas.

 

3.1.- Neurosis obsesivas o compulsivas

 

Diferente es el caso de las Neurosis obsesivas o compulsivas, que están descritas como Trastorno obsesivo-compulsivo, en las clasificaciones del DSM IV y en el CIE-10, que en mi opinión si pueden ser semi-imputables y a veces hasta no tener capacidad de culpa. Por ejemplo en el caso de una obsesión por coleccionar guitarras, en las que la persona roba de forma compulsiva guitarras, afectándose la voluntad.

 

Criterios para el diagnóstico Trastorno obsesivo-compulsivoTC \l3 "Trastorno obsesivo-compulsivo de F42.8 [300.3]

 

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por  (1), (2), (3) y (4):

(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos

(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

 

Las compulsiones se definen por  (1) y (2):

(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

 

En las neurosis casi nunca se ve afectada la capacidad de obrar y de entender los actos que se llevan a cabo, por lo que reducción de la imputabilidad solo suele darse en escasas circunstancias, en las que las neurosis tienen un carácter grave o se complican por ejemplo con el consumo de alcohol y sustancias tóxicas. Y las neurosis compulsivas. (cleptomania)

 

 

4.- IMPUTABILIDAD EN LA DEPRESIÓN

 

Actualmente las depresiones están englobadas dentro de los Trastornos del humor o denominados: Trastornos afectivos: caracterizados por una tristeza profunda e inmotivada, disminución de la actividad física y psíquica y pérdida de interés por las ocupaciones habituales.

 

Se puede dar desde un síntoma depresivo, una reacción depresiva a una situación conflictiva, hasta un verdadero episodio depresivo mayor o bien un trastorno afectivo bipolar.

 

La característica esencial de un episodio depresivo mayor es un período de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. Tristeza con o sin llanto. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. El sujeto también debe experimentar al menos otros cuatro síntomas de una lista que incluye:

 

Cambios de apetito o peso (5 kgs. en los últimos 3 meses),

Cambios del sueño (Dormir mucho o no poder dormir)

Cambios en la actividad psicomotora, falta de energía

Sentimientos de infravaloración o culpa

Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones

Pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas.

 

Los síntomas han de mantenerse la mayor parte del día, durante al menos 2 semanas consecutivas. El episodio debe acompañarse de un malestar clínico significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos con episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy importante.

 

Como se puede ver, en estos casos la persona esta decaída, generalmente en cama, sin ganas de nada, llorando o triste, sin poder dormir o durmiendo en exceso, con dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte. Muy difícilmente esta persona será participe de una delito en el que se precise que actué, salvo está en los casos de suicidio.

 

4.1.- Imputabilidad en las psicosis afectivas

 

Se trata de los actualmente denominados Trastornos afectivos bipolares. La depresión bipolar, que anteriormente se conocía como enfermedad maníaco-depresiva (PMD), es un trastorno que cursa con fases de manía o euforia y depresión. La fase maníaca ([4]) se caracteriza por la aparición de un período de elevación del estado de ánimo, anormal, expansivo e irritable, de al menos una semana de duración. La fase depresiva es en muchos sentidos el polo opuesta de la manía. Se caracteriza por la aparición de un estado de ánimo depresivo, de una duración de al menos dos semanas, durante el cual hay una pérdida de interés o placer en todas las actividades. Durante el episodio depresivo se experimentan abatimiento, inhibición de la actividad intelectual, cambios del apetito, peso y de la actividad psicomotora, falta de energía; sentimientos de infravaloración o de culpa; dificultad para concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas. También se observan alteraciones físicas en el curso de la fase depresiva: la musculatura parece lacia, la expresión del rostro se paraliza y los movimientos se hacen más lentos.

 

En los casos en que predomine la forma o fase maníaca, al tratarse de una auténtica psicosis, el hecho delictivo cometido sería inimputable. Se habla de fase hipomaniaca, pro no quiere decir que sea menor, más bien quiere decir mayor, hiper.

 

En estos casos habría que valorar la profundidad psicopatológica para ponerla en relación con el delito cometido.

 

En los casos en predomine la forma depresiva (siempre que dicha depresión no derive del acto delictivo cometido) habrá que analizar cuidadosamente en que medida predomina lo neurótico sobre lo psicótico y viceversa; solo así se podrá determinar si ha habido una anulación de la imputabilidad, una atenuación de la misma o ninguna de estas dos cosas.

 

En los cuadros mixtos, por ejemplo una depresión psicotica o depresión delirante, son en la mayoría de los casos inimputables ya que además entrañan un peor pronóstico y un aumento de la perturbación, por la sintomatología encontrada que conllevan.

 

Criterios para el episodio hipomaníaco

 

A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

(1) autoestima exagerada o grandiosidad

(2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)

(3) más hablador de lo habitual o verborreico

(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

(5) distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estí-mulos externos banales o irrelevantes)

(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora

(7) implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrena-bles, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.

E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

 

F34.0 Trastorno ciclotímico [301.13]

 

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno ciclotímico es una alteración del estado de ánimo crónica y con fluctuaciones que comprende numerosos períodos de síntomas hipomaníacos  y numerosos períodos de síntomas depresivos

(Criterio A). Los síntomas hipo-maníacos son insuficientes en número, gravedad, importancia o duración para cumplir los criterios para un episodio maníaco y los síntomas depresivos son insuficientes en número, gravedad, importancia o duración para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor. Durante un período de 2 años (1 año para niños o adolescentes), todos los intervalos libres de síntomas tienen una duración inferior a 2 meses

(Criterio B). El diagnóstico de trastorno ciclotímico sólo se establece si en el período inicial de 2 años de síntomas ciclotímicos no se presenta ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto (Criterio C). Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico, puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico, en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I. Igualmente, después

 

5.- LA IMPUTABILIDAD EN LOS TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

 

Esta sección incluye el delirium, las demencias, los trastornos amnésicos y los trastornos cognoscitivos no especificados. El síndrome orgánico cerebral, la epilepsia, y aunque no es un trastorno, el retraso mental.

 

5.1.- El delirium

 

La característica esencial de un delirium consiste en una alteración de la conciencia que se acompaña de un cambio de las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteración se desarrolla a lo largo de un breve período de tiempo, habitualmente horas o días, y tiende a fluctuar a lo largo del día. No debe confundirse con el delirio, que es algo distinto y además es persistente, no fluctúa y generalmente producto de una actividad delirante esquizofrenica. (psicotica)

 

El delirium puede ser a consecuencia de una enfermedad médica, de la intoxicación por o la abstinencia de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposición a tóxicos, o bien a una combinación de estos factores. La alteración de la conciencia se manifiesta por una disminución de la capacidad de atención al entorno. La capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención está deteriorada. Las preguntas deben repetirse debido a que la atención del sujeto es vaga, éste puede perseverar en una respuesta a una pregunta previa en lugar de focalizar su atención de forma adecuada, y los estímulos irrelevantes le distraen con facilidad. El deterioro de la memoria se manifiesta con más frecuencia en la memoria reciente y puede comprobarse preguntando al sujeto por algunos objetos no relacionados o haciéndose repetir una frase corta tras unos minutos de distracción. Frecuentemente, la desorientación está referida al tiempo (p. ej., pensando que es por la mañana cuando en realidad es medianoche) o al espacio (p. ej., pensando que está en casa cuando en realidad está en el hospital). En el delirium leve el primer síntoma que suele aparecer es la desorientación temporal. Las alucinaciones y falsas percepciones sensoriales son sobre todo de tipo visual, pero también pueden pertenecer a otras modalidades sensoriales. Las percepciones erróneas pueden ser simples y uniformes o altamente complejas. A menudo hay una convicción delirante de la realidad de las alucinaciones y una respuesta emocional y comportamental congruente con sus contenidos. Ej. «ver» a un grupo de personas volando sobre su cama cuando, en realidad, allí no hay nadie (alucinación).

 

Como hemos indicado mas arriba, puede deberse a la abstinencia de la sustancia, en especial el alcohol.  Produciéndose el delirium alcohólico con alucinosis, alucinaciones zoomorficas (ver ratones en el suelo, viboras o sapos en el techo de la habitación, o agua que se filtra por la paredes o por el suelo) Pero este delirium, no es una sintomatología que hable de gravedad en el alcoholismo, ni de una fase final. Simplemente se produce en un alcohólico, que sufre una descompensación metabólica, por una operación quirúrgica o por simple abstinencia de alcohol. Hay hospitales que evitan dicha abstinencia con una copita de vino al día.

 

Una persona que sufre un fase de delirium, puede hacerse daño a si misma, pero difícilmente actuara en contra de otros, no es frecuente.

 

Códigos para el delirium por intoxicación por (sustancia específica): F10.03 Alcohol [291.0]; F16.03 Alucinógenos [292.81]; F15.03 Anfetaminas (o sus-tancias afines) [292.81]; F12.03 Cannabis [292.81]; F14.03 Cocaína [292.81]; F19.03 Fenciclidina (o sustancias de acción similar) [292.81]; F18.03 Inhalantes [292.81]; F11.03 Opiáceos [292.81]; F13.03 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.81]; F19.03 Otras sustancias (o sustancias desconocidas) [292.81] (p. ej., cimetidina, digi-tal, benztropina)

 

Criterios para el diagnóstico de delirium por abstinencia de sustancias

 

A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio, de que los síntomas de los Criterios A y B se presentan durante o poco después de un síndrome de abstinencia.

 

5.2.- La Imputabilidad en las demencias

 

Estado de deterioro, generalmente progresivo, de las facultades mentales anteriormente existentes en un individuo. Se habla de una locura, de una perdida de la razón de forma cotidiana, porque hay un deterioro profundo del conjunto de las funciones psíquicas de un individuo, anteriormente existente. Es, pues, siempre, una condición adquirida y con significación de descenso o retroceso; esto las distingue del grupo de retrasos mentales congénitos.

 

En el caso de las demencias una vez comprobado su carácter orgánico, irreversible y progresivo, se beneficiaran de la inimputabilidad absoluta.

 

Si el delito se comete en  las fases iniciales de la misma la imputabilidad estaría solo parcialmente disminuida.

 

Son procesos de instalación tardía en la vida de la persona que suceden por diversas agresiones o lesiones cerebrales, también pueden ser de origen genético.

 

Son situaciones en las que se produce un deterioro cognitivo de forma tardía. Entre sus causas conviene resaltar las siguientes: Degenerativas, vasculares, tóxicas, metabólicas, infecciosas y traumáticas.

 

A principios de siglo Kraepelin habla de la demencia presenil; era el origen de la descripción de la demencia precoz. Pero, fue su alumno, A. Alzheimer, como relatan Amaduci et al, (1983) quien tuvo el mérito de poner en evidencia, gracias a las técnicas de impregnación argéntica, la presencia de placas seniles (PS) y de degeneración neurofibrilar (DNF). Desde entonces, la Placas seniles  fueron un signo de las demencias seniles. Hay autores que se oponen al uso del diagnostico de  las demencias preseniles,  argumentando que en una u otra demencia las lesiones son idénticas, que no es suficiente el  límite entre demencia presenil y demencia senil por años, que oscila entre los 65 y 80 años.

 

Para el diagnostico de una formas presenilesTC \l3 "formas preseniles se avanzan los siguientes criterios:

-       Antecedentes familiares.

-       Frecuencia más alta de zurdería (Seltzer y Shervin).

-       Síndrome focal afaso‑apraxo‑agnósico.

-       Presencia de mioclonías (Chui Teng et al, 1985; Mayeux et al, 1985). Evolución más rápida.

-       Déficit importante de acetilcolina, noradrenalina, somatostatina y GABA (Rossor et al, 1984).

-        

En el caso de las demencias una vez comprobado su carácter orgánico, irreversible y progresivo, se beneficiaran de la inimputabilidad completa.

Si el delito se comete en  las fases iniciales de la misma la imputabilidad estaría solo parcialmente disminuida.

 

5.2.1.- Pruebas para el Diagnostico de una DemenciaTC \l3 "7.5.1.- Pruebas para el Diagnostico de una Demencia

 

Para el diagnostico de una demencia se puede  solicitar:

 

El electroencefalograma (EEG). La PET, tomografía de emisión de positrones. El SPECT. La tomografía de emisión monofotónica, utilizando Tecnecio 99 como marcador, La RMN.  Las técnicas de análisis de imagen cerebral. La tomodensitometría cerebral (CT scan) y aún más el análisis de imagen por resonancia magnética (RMN) Aunque los exámenes neuropatológicos son actualmente los únicos que aportan una certitud. Y por otra parte, no hay que olvidar lo fundamental, la Exploración Psicopatológicas, ya que además del deterioro intelectual que es el síntoma principal en las demencias, existe otra sintomatología asociada que tiene una gran relevancia desde el punto de vista forense: pérdida de memoria, labilidad afectiva, trastornos conductuales, de carácter, desinhibiciones de conducta etc.

 

Criterios para el diagnóstico de demencia tipo AlzheimerTC \l3 "demencia tipo Alzheimer

 

A. La presencia del múltiple déficit cognoscitivo se manifiesta por:

(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente)

(2) una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

a.    afasia (alteración del lenguaje)

b.    apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta)

c.    agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta)

d.    alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción)

B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores:

(1)  otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)

(2)   enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH)

(3) enfermedades inducidas por sustancias

E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

 

6.- IMPUTABILIDAD EN TRASTORNOS AMNÉSICOS Y LOS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS NO ESPECIFICADOS.

 

6.1.-  La Amnesia

 

La amnesia es la capacidad total o parcial para recordar experiencias pasadas. Cualquier proceso que interfiera en la formación del recuerdo a corto plazo o su fijación en la memoria a largo plazo origina una amnesia completa o permanente. ([5])

 

Hay una clásica separación de las funciones de la memoria:

 

1.- Amnesia de Fijación o de registro (anterógrada)

2.- Amnesia de Conservación o retención (Retrogradas)

3.- Amnesia de  Evocación.

 

1.- En la amnesia de fijación o anterógrada, a partir del estímulo patógeno, hay una imposibilidad de fijación y se pierde los recuerdos que se habrían de dar a partir de ese momento. Hablamos de todos los recuerdos y como consecuencia de ello hay una desorientación en el tiempo y en el espacio del sujeto. Amnesia siempre asociada a una patología cerebral, por ejemplo el Síndrome de Korsakov de los alcohólicos.

 

2.- En la amnesia de conservación, se pierde la capacidad de retener, es el “debilitamiento senil de la memoria” ([6])  Puede ser :

 

a.- de tipo masivo: súbito o gradual.

b.- de tipo Lagunar

c.- de tipo Temático o selectivo.

 

3.- Y en la amnesia de evocación o de rememoración, se trata de la dificultad de algunos aspectos, generalmente asociada a patología cerebral. Por ejemplo las afasias amnésticas. En epilepsias temporales, tumores cerebrales y en la enfermedad de Alzheimer

 

Los trastornos de este apartado se caracterizan por una alteración de la memoria que puede ser debida tanto a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica como a la acción persistente de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento o la exposición a tóxicos).

 

Los sujetos con un trastorno amnésico tienen deteriorada la capacidad para aprender información nueva y no son capaces de recordar acontecimientos pasados o información aprendida previamente. En algunas formas del trastorno amnésico el sujeto puede recordar mejor cosas muy remotas del pasado que acontecimientos más recientes (p. ej., un sujeto recuerda la estancia en el hospital hace una década, con detalles que expresa vivamente, sin darse cuenta de que actualmente está en ese mismo hospital).

 

En el trastorno amnésico la capacidad para repetir inmediatamente una secuencia de información (p. ej., dígitos) no está alterada. Los individuos con trastorno amnésico pueden experimentar como resultado de sus déficit de memoria graves deterioros de su capacidad personal o social, requiriendo una supervisión cotidiana para asegurar su alimentación y cuidados mínimos.

 

7.- IMPUTABILIDAD DEL SÍNDROME ORGÁNICO CEREBRAL

 

Este trastorno no se presenta antes de los hechos generalmente se presenta posteriormente o como consecuencia de los hechos, por ejemplo en una accidente de transito. O en otros accidentes posteriormente, lo que los puede inhabilitar a la persona, para poder ser testigos y menos acusados. Es mas frecuente en victimas en los que se ha producido muchas lesiones, en especial accidentes traumático cerebrales, que como secuelas pueden tener este trastorno, que realiza un cambio absoluto en la persona, la familia generalmente se expresa con la frase, “desde el accidente ya no es el mismo, esta irreconocible”. Presenta crisis de agresividad sin fundamento, se le olvidan las cosas mas simples y todas sus costumbres gustos distracciones, no son las mismas.

.

Tras el accidente, cualquiera que sea la causa, hay una alteración física en el cerebro, en ocasiones difícilmente comprobable, a veces solo los test psicologicos, la encuentran como una  alteración psicoorganica, otras veces en los tomografías, se encuentran imágenes pequeñas, pero que evidencian la alteración..

 

 

 

7.1.- Trastorno Orgánico de la Personalidad (CIE-10 f07.0) (34) ó Cambio de Personalidad debido a enfermedad médica (DSM-IV 310.1)(35)

De tal manera que así no habría diagnósticos dispares, estarían englobados todos los  diagnósticos que se han realizado en determinadas  etapas. Y así, es posible comprender de mejor manera su patología.

 

Según el CIE-10  "Un diagnóstico definitivo se basa, además de en los claros antecedentes y otra evidencia de enfermedad, lesión o disfunción cerebral, en la presencia de dos o más de los siguientes rasgos:

 

a) Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin, concretamente las que requieren períodos largos de tiempo o gratificaciones mediatas.

b) Alteraciones emocionales, caracterizados por labilidad emocional, simpatía superficial e injustificada euforia, expresiones inadecuadas de júbilo) y cambios rápidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones súbitas de ira  y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apatía.

c) Expresión de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideración sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a cabo actos antisociales como robos, comportamientos sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar preocupación por su higiene y aseo personales)

d) Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacias o ideas paranoides o preocupación excesiva por un tema único, por lo general abstracto.

e) Marcada alteración en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como circunstancialidad, "sobre-inclusividad", pegajosidad e hipergrafía.

f) Alteración del comportamiento sexual (disminución de la sexualidad o cambio del objeto de preferencia sexual).

 

En relación a este trastorno, la Clasificación de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV) indica:

 

 "Las manifestaciones más frecuentes del cambio de personalidad consisten en inestabilidad afectiva, descontrol de los impulsos, crisis de agresión o de cólera claramente desproporcionada a los estímulos psicosociales desencadenantes, apatía acusada, suspicacia o ideación paranoide. Los sujetos con este trastorno 'no son los mismos' a juicio de los demás".(36)

 

8.- IMPUTABILIDAD EN LA EPILEPSIA

 

La epilepsia, es una afección crónica caracterizada por crisis recurrentes, debido a una descarga eléctrica excesiva de determinadas neuronas cerebrales. Una crisis epiléptica es una crisis cerebral que obedece a la descarga excesiva y sincrónica de una agrupación neuronal. Las formas más severas de ataques epilépticos se caracterizan por una caída brusca al suelo con pérdida de conocimiento, color morado de la piel, rigidez muscular, mordedura de la lengua con aumento de salivación y emisión de orina y convulsiones de las cuatro extremidades.

Los cuadros epilépticos cuando desencadenan un delito, serían calificados de inimputables, incluso en los casos en que sea breve, ya que se corresponden analógicamente con síndromes psicóticos que desestructuran el conocimiento, y la voluntad se convierte en una conducta impulsiva. Mas aun, los escasos, poquisimos casos de fugas epilepticas.

 

9.- IMPUTABILIDAD EN EL RETRASO MENTAL.

 

El retraso mental hace referencia a limitaciones sustanciales en el desenvolvimiento corriente. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media, que tiene lugar junto a limitaciones asociadas en dos o más de las siguientes  áreas de habilidades adaptativas: comunicación, cuidado personal, vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de la comunidad, autogobierno, salud y seguridad, habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo.

 

En cuanto a una definición me parece la mas moderna y adaptada la de mi profesor-tutor en la Escuela de Psiquiatría de Sevilla, el profesor Rodríguez Sacristán: “El Retraso mental es un desarrollo mental incompleto o detenido que produce el deterioro de las funciones completas de cada época del desarrollo, tales como las cognicitivas, lenguaje, motrices y socialización.”([8])

 

Fue Esquirol ( 1782-1840) ([9] ) quien distinguía la demencia como una perdida de lo que se poseía: la idiocia; o lo que siempre ha sido denominado como la deficiencia y establecía dos grados: la “imbecilidad” y la “idiotez”. Y el gran Maestro Kraepelin (1856-1926) introduce el termino de oligofrenia, frenos=inteligencia y oligo=poco.

 

El retraso mental se manifiesta antes de los dieciocho años. Y aunque el termino Retraso MENTAL es un termino que fue consolidado por la OMS en su informe 15º, y de esa manera se ha ido aceptando en el CIE 9 y 10 y en las versiones del DSM, II, IIIR y IV. ( [10]). Las nuevas tendencias en este campo indican que el término mas adecuado es el de persona con discapacidad intelectual.

 

Aunque la inteligencia es un concepto abstracto siempre ha existido la tendencia a medirla, los franceses Bidet y Simon, dieron lugar a lo que después se denomino la era “Psicométrica de la Psicología”.

 

Pronto se paso del uso de los términos de medida en EM ( Edad mental) al termino de C.I. (Coeficiente Intelectual), creado por W. Stern, que es la razón entre la EM y la EC (Edad Cronológica), multiplicado por cien.

 

Coeficientes de Inteligencia: ( [11])

 

                          C.I.  entre 69 y 50                     Retraso Mental Leve

 

                          C.I.  entre 49 y 35                     Retraso Mental Moderado

 

                          C.I.  entre 34 y 20                     Retraso Mental Grave

 

                          C.I.  menos de 20                     Retraso Mental Profundo.

 

En estos casos la imputabilidad va íntimamente unido al grado de deficiencia mental, siendo evidente que a mayor profundidad de deficiencia más inimputable sería el delito cometido.

A medida que disminuye la severidad de la deficiencia y sobre todo en los casos de inteligencia límite habrá que examinar con minuciosidad una serie de circunstancias en relación al delito cometido para poder valorar el grado de imputabilidad y sobre todo saber hasta que punto el sujeto tiene conciencia de que lo que ha cometido es un delito, su idea del bien y el mal, etc.

 

 

10.- IMPUTABILIDAD EN LOS TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL ([12])

 

El alcoholismo es una dependencia con características de adicción a las bebidas alcohólicas. Se caracteriza la constante necesidad de ingerir sustancias alcohólicas. Así como por la pérdida del autocontrol, dependencia física y síndrome de abstinencia.

 

El alcoholismo no está fijado por la cantidad ingerida en un periodo determinado de tiempo: personas afectadas por esta enfermedad pueden seguir patrones muy diferentes de comportamiento, existiendo tanto alcohólicos que consumen a diario, como alcohólicos que beben semanalmente, mensualmente, o sin una periodicidad fija. Si bien el proceso degenerativo tiende a acortar los plazos entre cada ingesta.

 

El consumo excesivo y prolongado de esta sustancia va obligando al organismo a requerir cantidades crecientes para sentir los mismos efectos, a esto se le llama "tolerancia aumentada" y desencadena un mecanismo adaptativo del cuerpo hasta que llega a un límite en el que se invierte la supuesta resistencia y entonces “asimila menos”, por eso tolerar más alcohol es en sí un riesgo de alcoholización.

 

La ebriedad o embriaguez, es el estado de intoxicación con el alcohol (es decir, etanol) a un grado suficiente como para deteriorar las funciones mentales y motrices del cuerpo. Una persona que habitualmente se intoxica de este modo se etiqueta como "alcohólico", también es referido a menudo como "borracho" en lenguaje vulgar. Y en lenguaje más formal "dipsómano".

 

Aunque el alcoholes un depresor, por razones que aún están siendo investigadas, la llegada del alcohol al cerebro produce el lanzamiento de dopamina y endorfina al torrente sanguíneo, lo cual produce euforia. El alcohol, habitualmente ingresa al organismo por vía oral, es absorbido a partir de los 30 a 60 minutos y hasta 180 minutos, mediante un mecanismo de difusión pasiva, pasando al torrente sanguíneo. En ayunas, la absorción es más rápida en duodeno y yeyuno. Con el estómago lleno, la absor­ción se retarda. el alcohol sufre un proceso de oxidación, que se desarrolla exclusi­vamente en el hígado, transformándose el etanol en acetaldehido y posteriormente en acetato por medio de la cadena enzimática. ([13])

 

Los metabolitos se excretan por vía pulmonar, vía urinaria, por la saliva y por la leche en época de lactancia. Posteriormente se produce, el efecto depresivo causado por el alcohol que actúa sobre los canales BK de potasio, los cuales son calcio dependiente. El etanol actúa sobre el neurotransmisor GABA, sus efectos  son similares a los producidos por los ansiolíticos tales como el diazepan y benzodiazepan. GABA es un neurotransmisor inhibidor, lo cual significa que retarda o inhibe el impulso nervioso, produciendo el factor depresivo.

 

Cuando es usado por durante un periodo de tiempo prolongado, el etanol cambia el número y tipo de receptores de GABA, lo cual es responsable de los cambios violentos en el comportamiento del individuo..

 

Su excesivo consumo puede originar una intoxicación. Y la importancia médico-legal del consumo del alcohol, está dada por constituir un fac­tor de riesgo criminógeno, presente muchas veces en hechos violentos accidentales (acci­dentes de tránsito) e intencionales (delitos por lesiones, homicidios, suicidios, entre otros).

 

Las bebidas fermentadas, chicha y los vinos, en términos generales, contienen una concentración alcohólica de 8 a 12 % en volumen, las cervezas entre 3 y 7 %, y las bebidas destiladas (cognac, whisky, ron, etc) entre 45 y 55%.

 

Algunos estudios indican que el 47,9 % de la población urbana de 12 a 50 años de Bolivia ha consumido, al menos una vez al mes una bebida alcohólica. Por su importancia medico-legal, sólo se mencionará la evolución de la intoxicación etílica aguda.

 

CURSO DE LA INTOXICACIÓN ETÍLICA ([14])

DOSIS

CLINICA

Hasta 0.50 g/L

Sin manifestaciones clínicas

Entre 0,50 y1,5g/L

Embriaguez ligera. Se nota alteraciones psíquicas, neurológicas, sensoriales y generales (pruebas psicotécnicas). Excitación y palabra fácil, disminución de temor, atención perturbada, disminución de la efica­cia para la ejecución de actos complejos. Estos ele­mentos son importantes al momento de deslindar res­ponsabilidad penal en delitos de tránsito, por ejemplo

Entre 1.5 g/L y 3 g/L

Alteración de la conciencia, marcha tambaleante, incoordinación motora, disartria, vasodilatación. Vómitos, automatismo sin recuerdo de lo acaecido. Este estado implica la irresponsabilidad en la comisión de un delito.

A partir de 4g/L

La persona no acostumbrada al consumo de alcohol, entra en coma.

D

Embriaguez: Trastorno psíquico temporal de carácter tóxico que altera los procesos cognoscitivos y disminuye el control voluntario de los actos.

 

Clasificación de la embriaguez

 

Fortuita. (involuntaria), es la ingestión de una o varias copas de alcohol, pero  que para la naturaleza del sujeto es excesiva, razón que cae en embriaguez aguda. Es eximente.

Culposa. (voluntaria), es ingestión ocasional o habitual sin moderación, pero sin intensión de embriagarse. Es  atenuante, si es semiplena.

Dolosa. (premeditada) Ingestión con intensión de cometer un delito o de obtener un eximente ("actio liberae in causa", Art.19 C.P.). No  es eximente, en los demás casos es delito culposo.

Plena. (completa), es el pleno estado de confusión donde el ebrio está privado totalmente de la inteligencia y carente completamente de la voluntad.

Semiplena. (incompleta), aún tiene capacidad de querer y comprender aunque no lucidamente.

 

Determinación de la culpabilidad

1)  Si la embriaguez alcohólica es  fortuita y plena, es eximente, si es semiplena es atenuante.

2)  Si es culposa, responde a título de culpa.

3)  Si es embriaguez dolosa , responde a ese título.

Se debe considerar que hay dos tipos de ebriedad, la ebriedad diagnosticada por el nivel de alcohol en sangre. Y la ebriedad por síntomas clínicos, por ello los oficiales de Policia, usarán un conjunto de tres a cinco de las siguientes pruebas, para hablar de  la: "prueba de sobriedad en el mismo lugar", midiendo destreza física o agudeza mental.  De manera similar, a como lo examinaría el forense, aunque con otras pruebas.

·  Recitar el alfabeto

·  Contar en retroceso

·  Caminar en línea recta

·  Tocarse la nariz

·  Caminar de talón a punta

·  Balancearse en solo un pie

·  Dedos al dedo gordo

·  Toquecitos de manos

·  Doblarse hacia el frente y hacia atrás con los ojos cerrados

 

11.-IMPUTABILIDAD EN LAS DROGODEPENDENCIAS

 

Generalmente cuando relacionamos delito y droga, pensamos en los aspectos más conocidos como son: Narcotraficante (empresario de la comercialización de la droga); el Narco-consumidor (distribuidor por la necesidad de obtener droga), y otro que hace al consumo de droga (más específicamente psicofármacos). Pero ademas esta el sujeto que ha transgredido la ley bajo los efectos del abuso o adicción a las drogas.

En estos caso hay que distinguir entre consumidor y drogodependiente, pues solo el segundo ha perdido su libertad ante determinada droga, lo que evidentemente es una enfermedad mental, circunstancia que no se da en un simple consumidor.

El perito deberá valorar el grado de dependencia del sujeto a esa sustancia, su afectación cognitiva y volitiva y todo ello en relación al momento concreto en que se cometió el delito; si la acción estaba bajo los efectos de la droga o del síndrome de abstinencia.

 

La capacidad de comprender únicamente se altera en los momentos de intoxicación aguda o en estadios finales donde ya existen lesiones orgánico-cerebrales y la capacidad para dirigir la actuación conforme a ese conocimiento está alterada por la propia drogadicción y por el síndrome >amotivacional= del dependiente.

 

12.- IMPUTABILIDAD EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

 

Los trastornos de personalidad son un conjunto de perturbaciones o anormalidades que se dan en las dimensiones emocionales, afectivas, motivacionales y de relación social de los individuos. Estos desajustes o trastornos son un producto de diferentes causas biológicas o medioambientales y, aunque haya que hacer clasificaciones según ciertas categorías comúnmente aceptadas, el diagnóstico debe hacerse de forma individual. ([15])Los trastornos de personalidad son muy comunes. Se estima que entre el 10% y el 13% de la población general tiene algún trastorno de personalidad ([16]). En el Manual Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association, DSM-IV, se clasifican los Trastornos de la personalidad dentro de tres  grupos que se basan en las similitudes de sus características.

 

* Trastornos de la Personalidad del Grupo A:

- Trastorno Paranoide de la personalidad (301.0)

- Trastorno Esquizoide de la Personalidad (301.20)

- Trastorno Esquizotípico de la Personalidad (301.22)

* Trastornos de la Personalidad del Grupo B:

- Trastorno Antisocial de la Personalidad (301.7)

- Trastorno Límite de la Personalidad (301.83)

- Trastorno Histriónico de la Personalidad (301.50)

- Trastorno Narcicista de la Personalidad (301.81)

* Trastornos de la Personalidad del Grupo C:

- Trastorno de la Personalidad por Evitación (301.82)

- Trastorno de la Personalidad por Dependencia (301.6)

- Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad (301.4)

- Trastorno de la Personalidad no Especificado (301.9)

 

Criterios diagnósticos generales para un trastorno de la personalidad

 

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:

(1) cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos)

 (2) afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)

(3) actividad interpersonal (4) control de los impulsos

B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.

E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.

F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).

 

12.1.- Imputabilidad en las psicopatías

 

Los psicópatas no pueden empatizar ni sentir culpa, por eso interactúan con las demás personas como si fuesen cualquier otro objeto, las utilizan para conseguir sus objetivos. No necesariamente tienen que causar algún mal, pero si hacen algo en beneficio de alguien o de alguna causa aparentemente altruista es sólo por egoísmo, para su beneficio. Según la teoría por la cual una persona psicópata es una persona perversa, se supone en esta clase de personalidad esta basada en un sujeto que mantiene el principio de realidad pero carece de superyó. Esto hace que la persona psicópata pueda cometer acciones criminales u otros actos cuestionables con total falta de escrúpulos, sin sentir culpa.

 

Una personalidad psicopática no se restringe al asesino en serie, tal y como sugiere el estereotipo del psicópata más extendido en nuestra sociedad. Un psicópata puede ser una persona simpática y de expresiones sensatas que, sin embargo, no duda en cometer un crimen cuando le conviene y, como se ha explicado, lo hace sin sentir culpa por ello. La mayor parte de los psicópatas no cometen crímenes, pero no dudan en mentir, manipular, engañar y hacer daño para conseguir sus objetivos sin sentir por ello remordimiento alguno.

 

A efectos penales hace mucho que se planteó el dilema sobre si una personalidad divergente de este tipo es imputable, especialmente si es de estructura psicótica. Debido a que el concepto de 'enfermedad mental' quedó en desuso (ya sea personas sádicas, violadoras, estafadores, o cualquier otra actividad reprobable que desarrolle el psicópata), se tiende a sostener que le corresponde punición dado que la persona mantiene consciencia de sus actos y puede evitar cometerlos. También influye el derecho colectivo de la sociedad a protegerse de sus acciones. Hay paises como en España que se los considera imputable a todos los efectos, sin que la psicopatía oficie de atenuante de delito ante el tribunal. Esto quiere decir que tienen responsabilidad y plena culpa. La imputabilidad del psicópata siempre ha sido un tema polémico, ya que por un lado no son enfermos mentales, pero tampoco son personales >normales<.

 

La valoración deberá hacerse en cada caso en particular debiéndose valorar la capacidad para comprender lo injusto del hecho y la capacidad de dirigir la actuación conforme a ese entendimiento.

 

El problema radica en que a veces se incluye bajo el epígrafe de psicópatas cosas muy diferentes, conductas desadaptativas con escasas alteraciones psíquicas.

A ello hay que añadir la posibilidad de que la psicopatía sea complicada porque al trastorno de la personalidad se le añada un cuadro de drogodependencia.

 

Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno antisocial TC \l3 "Trastorno antisocial de la personalidad [301.7]

 

A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:

(1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención

(2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer (3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro

(4)  irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones

(5)  despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás

 (6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas

 (7) falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros

B. El sujeto tiene al menos 18 años.

C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.

D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.


 

 


 

[1] .- Delgado Bueno S. y cols. Psiquiatría Legal y Forense. Editorial Colex Madrid 1994. p. 490

[2].- Manual del Residente de Psiquiatria. t.I. Ed. Litofinder S.A., Madrid, 1997, p. 963

[3].- Manual del Residente de Psiquiatria. t.I. Ed. Litofinder S.A., Madrid, 1997, p. 963

[4].- Fase maniaca en la que presenta una sintomatología eufórica, (se expresa a través de un estado que va desde la euforia y el alborozo a la auténtica excitación incontrolada, agresión, ira, fuga de ideas, juicio alterado, ideas de grandeza, etc.) cantando, sin dormir, sin descansar, uno de los síntomas es de regalar cosas y otra la compra de cosas superfluas, pero generalmente caras. Por ejemplo la compra de 5 o 10 tractores, cuando el sujeto no tenía campo. Por lo que la familia precisa demostrar que la persona estaba fuera de si y que no sabia lo que hacia, para que se anulen los contratos de compra.

[5].- Freedman, A.M., Kaplan, H.I. y Sadock, B.J. Tratado de Psiquiatría. Tomo I. pág. 900

[6].- A. Higueras et al. Compendio de Psicopatología. Circulo de estudios psicopatologicos. 3 ed.  1986. Granada.

[7]. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed Masson. 1996. Pág. 176

[8] .- Rodríguez Sacristán J., Buceta Mª J.; La deficiencia Mental. Aspectos psicologicos y psicopatologicos de las estructuras deficitarias. Ed. Universidad de Sevilla. 1995, pag. 885-905.

[9].-  Ajuriaguerra J.; Manual de Psiquiatria Infantil. 4ª ed. Barcelona. Ed. Masson. 1991

[10] .- OMS. Organización de los Servicios para Retrasados Mentales. Serie Informes Tecnicos, Nº 392, Ginebra, 1968

[11] .- Gomez ferrer C., Ruiz Lozano M.J., Fdez. Moreno A.; Retraso mental. Cap 8 en Planificación Terapeutica de los Trastonos Psiquiatricos del niño y del adolescente. Coord. Gutierrez Casarae J.R. y Rey Sanchez F.; Ed. SmithKline Beecham,  Madrid 2000, pag. 185.

[13].- Barral R. & Nuñez de Arco J. & Caballero D. ( 2004) Aspectos de la Medicina Legal en la Practica Diaria. Guía para profesionales de lo servicios públicos de salud.  La Paz: Ed. OPS/OMS. P. 38-39

[14].- Barral R. & Nuñez de Arco J. & Caballero D. ( 2004) Aspectos de la Medicina Legal en la Practica Diaria. Guía para profesionales de lo servicios públicos de salud.  La Paz: Ed. OPS/OMS. P. 39

[15].- Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez Trastornos de la Personalidad En Manual de PsicoterapiaCognitiva.http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm

[16].- Sonia Jerez, Luis Alvarado, Angélica Paredes, Angélica Montenegro, Cristián Montes, Lucía Venegas. Programa de trastornos de personalidad de la Clínica Psiquiátrica Universitaria: un enfoque multidisciplinario Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(1): 69-76